海宁市特殊家庭困难学生情况调查表
海宁市特殊家庭困难学生情况调查表镇、街道学生姓名 性别 出生日期
家庭地址 联系电话
就读学校 年级
通信地址 邮编
学习成绩优 中上 中 中下 差品德
父或母过世的原因
困难原因疾病智障/精神病事故/工伤主要劳动力死亡 离异说明：
目前经济来源务工年收入 元； 种养业年收入 元；房屋出租年收入 元；其他收入 元。
家庭成员情况姓名性别年龄关系工作单位年收入身体品德
家庭困难程度低保家庭困难援助证家庭困难残疾人家庭残疾人家庭特困职工家庭其他家庭
住房面积 产权性质 建造年限
帮扶结对情况党员干部姓名： 单位： 电话：社会妈妈姓名： 单位： 电话：春苗社工室 电话；其他帮扶姓名： 单位： 电话：
2012年社会各界帮扶情况民政 元，慈善 元，万向 元，残联 元，工会 元，其他： 元收到的帮扶物资有：
2013年实际帮扶情况已到位的帮扶资金：民政 元，慈善 元，残联 元，工会 元，其他： 元已到位的帮扶物资：
该家庭要求义工服务的内容
该学生最希望得到的帮助内容是
是否需要义工介入及如何帮助 调查人签名：
被调查人签名： 调查时间： 年 月 日
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